Un mot incompréhensible ? Une abréviation que vous avez du mal à déchiffrer ? N'hésitez pas à jeter un coup d'oeil sur ce lexique: toute la mutuelle y est expliquée de A à Z !
Correspond à la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale du patient lorsque celui-ci est atteint d'une maladie grave ou chronique. On retiendra parmi ces maladies, les plus fréquentes qui sont : les cancers, le SIDA, les maladies génétiques...
Modification du contrat et document matérialisant cette modification au contrat d'origine.
Il s'agit de modifications des conditions de votre contrat.
Si vous déménagez, une naissance, un décès, un mariage... votre assureur ou votre mutuelle émettent un avenant (un remplacement), pour valider votre nouvelle situation et vos garanties. La signature de l'avenant est obligatoire pour les deux parties, en effet c'est la preuve de la modification du contrat original, et évite la rédaction d'un nouveau contrat.
Echéancier reçu par le client l'informant du montant des cotisations et des dates auxquelles elles devront être réglées.
Désigne toute personne bénéficiant des garanties de l'assurance au même titre que l'Ouvrant droit (l'assuré principal) du fait du lien avec ce dernier. Ces personnes sont en général les enfants, le conjoint (Pacsé, concubin, marié).
Il s'agit du tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte ou prestation médical, sur lequel le Régime Obligatoire de l'assuré ainsi que sa complémentaire santé vont se baser pour effectuer les remboursements. Cette base est également appelé « tarif de convention ». Attention, il ne s'agit pas du montant remboursé par la sécurité sociale, mais d'une base pour le calculer.
La Carte Vitale est une carte à puce au format « carte de crédit » délivrée gratuitement. Utilisable uniquement en France, elle contient les données administratives de l'assuré et de ses ayant-droits. Cette automatisation du système permet donc l'établissement de Feuilles de soins électroniques ainsi que des Demandes de remboursements électroniques. L'avantage d'un tel système est la rapidité de traitement et donc la diminution des coûts de ceux-ci pour la sécurité sociale.
Les conditions générales sont des règles régissent le contrat d'assurance santé ou de mutuelle santé par exemple.
Les limites de garanties (nombre de jours remboursés en cas d'hospitalistion)
les délais d'attente de la mutuelle ou de l'assureur.
Les exclusions au contrat du contrat de la mutuelle.
Les plafonds de garanties des postes dentaires ou autres de la mutuelle santé.
Un contrat est dit responsable lorsqu'il rembourse les dépenses d'un assuré qui aura effectué ses consultations en suivant le schéma défini par la sécurité sociale. Dans le cadre d'un tel contrat, un assuré ne sera pas (ou très peu) remboursé si par exemple il ne déclare pas de médecin traitant ou s'il consulte directement un spécialiste sans l'avis de son médecin traitant. Un contrat responsable a par ailleurs l'interdiction de rembourser les participations forfaitaires laissées à la charge de l'assuré : 1€ à la charge du patient à chaque consultation par exemple.
Somme calculée en fonction des garanties du contrat. Elle est payée mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement par l'assuré qui bénéficie ainsi des garanties de remboursement de son contrat. Toute interruption de paiement entraine une cessation des garanties.
Intermédiaire entre les compagnies d'assurances et ses clients. Il est indépendant et son travail sera de rechercher les meilleurs contrats et garanties en fonction des souhaits de ses clients.
Prestation sociale permettant aux personnes non couvertes par un régime obligatoire d'assurance maladie, d'avoir accès aux soins et aux remboursements de ceux-ci. Elle est mise en œuvre depuis 2000.
Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.
Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse.
Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
Caisse Régionale d'Assurance Maladie.
Le crédit d'impôts est un droit auquel peuvent prétendre les personnes qui désirent obtenir une complémentaire, mais dont les revenus, bien que modestes, sont toutefois supérieurs au plafond fixé pour la CMU complémentaire. Ces personnes auront donc droit à une réduction de leur cotisation de la part de l'assureur.
Date à partir de laquelle les garanties du contrat permettent à l'assuré d'être remboursé en cas de problème.
Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement. Ils précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte.
Délai variable fixé par la compagnie pendant lequel, après le début du contrat, l'assuré ne pourra pas bénéficier des remboursements sur le poste concerné. Les postes les plus souvent sujets aux délais de carences sont : le Dentaire, l'Optique, la Maternité. Ces délais visent à réduire les comportements de consommation qui font que les personnes prennent une complémentaire uniquement en cas de grosse dépense.
Désigne le montant dépassant la base de remboursement (ou tarif de convention) de la sécurité sociale lorsque les honoraires réglés sont importants. La sécurité sociale ne prendra pas en compte cet excédant pour le calcul des remboursements. En revanche, ce dépassement pourra être remboursé par la mutuelle si le contrat le prévoit.
Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'assurance maladie. C'est le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance. Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.
Une feuille de soins et une ordonnance vous sont remises par le praticien consulté pour chaque acte ou prescription médicale ou chirurgicale. La nouvelle feuille de soins permet de prendre en compte les dispositions réglementaires et conventionnelles liées au parcours de soins (voir ce terme).
Ce forfait correspond aux frais d'hébergement et d'entretien dus par le patient à l'établissement pour toute hospitalisation supérieure à 24h.
La franchise médicale s'applique depuis le 1er janvier 2008 sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de 50 centimes d'euros par boîte de médicaments et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire. Le montant de la franchise ne pourra excéder un plafond global de 50 euros par an. En pratique, cette somme est déduite au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. En cas de tiers de payant, la franchise est déduite sur un remboursement ultérieur. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et les femmes enceintes en sont exonérés.
- tous les médicaments remboursables, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation
- les actes effectués par un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste et pédicure podologue), à l'exclusion des actes pratiques au cours d'une hospitalisation
- les transports sanitaires (taxi, véhicule sanitaire léger VSL et ambulance), à l'exception des transports d'urgence.
C'est tout simplement la totalité des frais engagés par la personne lors d'un acte ou d'une consultation. Un remboursement aux frais réels signifie que la personne sera remboursée quelque soit le montant.
Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Un médicament générique a les mêmes effets que les médicaments de marque.
La loi Châtel définit les délais, conditions de résiliation et de reconduction des contrats d'assurances et de mutuelle santé individuels renouvelables par tacite reconduction , cette loi vise à faciliter la résiliation des contrats à tacite reconduction, l'adhérent d'un contrat de mutuelle santé ou d'assurance santé, peut alors résilier son contrat alors que la date résiliation est dépassé.
La loi Châtel oblige les compagnies d'assurance et les mutuelles à informer leurs assurés ou adhérents de la possibilité de ne pas reconduire leur contrat, cet avis doit parvenir au plus tard 15 jours avant la date de résiliation. Si cette information n'est pas communiquée dans ce délai, la résiliation du contrat d'assurances est possible sans pénalités, à compter de la date de reconduction.
Attention si le contrat que vous avez souscrit est via une association ou d'un contrat collectif vous ne pouvez pas prétendre à la loi Châtel.
La loi n° 94-126 du 11 février 1994 (articles 24 et 41) : Elle concerne les travailleurs non-salariés (TNS) et non agricoles. Elle permet de déduire la cotisation de l'assuré des impôts.
Dans le cadre du parcours de soins, le médecin correspondant est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant (voir ce terme). Les médecins correspondants répondent à des demandes d'avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d'un protocole ou d'un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé.
C'est le médecin que l'assuré déclare comme étant son médecin habituel. Généraliste ou spécialiste, c'est lui que le patient consulte en premier en cas de problème. Il dirigera ensuite le patient vers un spécialiste si nécessaire.
Organisme à but non-lucratif, régi par le Code de la Mutualité.
Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d'être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de sécurité sociale.
C'est l'assuré principal, celui au nom de qui est établi le contrat.
Vous choisissez (librement) et déclarez votre médecin traitant. C'est lui qui détermine s'il est nécessaire de vous orienter vers un autre médecin (spécialiste ou non).
Un préavis est le délai à respecter pour résilier son adhésion à une mutuelle ou complémentaire santé. Le membre participant à une mutuelle peut résilier son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d'échéance de son contrat. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation.
Les prestations en nature sont constituées par le remboursement total ou partiel des frais de santé engagés à l'occasion d'une maladie, de la maternité ou d'un accident du travail.
Une prise en charge est un document délivré par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé ayant pour but d'éviter l'avance d'argent avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.
Lors de l'adhésion à une mutuelle santé ou assurance complémentaire, l'organisme assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document lui permettant d'évaluer son état de santé. Les mutuelles ne font généralement pas remplir de questionnaire de santé.
Désigne le régime des personnes salariées, par opposition aux autres régimes (Alsace Moselle, Travailleurs non salariés et Exploitants agricoles). C'est le régime principal en France, c'est celui qui couvre la plus grosse partie de la population.
Régime de sécurité sociale auprès duquel chaque personne est automatiquement rattachée en fonction de son statut (salarié, exploitant agricole, ...).
Acte par lequel l'assuré ou l'assureur, met fin au contrat qui les lie. La plupart des contrats se renouvellent automatiquement. Ils ne prennent fin que si l'assuré ou la société d'assurance les résilie. Il ne suffit donc pas de cesser de payer la cotisation. Chaque partie doit respecter certains délais et certaines formes pour demander la résiliation. A défaut, le contrat continue. Tout contrat est renouvelé chaque année par tacite reconduction. En revanche si l'assuré (ou l'assureur) désire mettre un terme au contrat, il doit le résilier. Pour cela chaque contrat ou compagnie possède ses modes de résiliation, il est donc important il est donc important de s'y conformer.
Tarifs de remboursement fixés pour les actes médicaux effectués chez des praticiens non-conventionnés.
Tarif de convention/ Tarif conventionnel ou Base de Remboursement (BR)
Il s'agit du tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte ou prestation médical, sur lequel le Régime Obligatoire de l'assuré ainsi que sa complémentaire santé vont se baser pour effectuer les remboursements. Cette base est également appelé « Base de Remboursement ». Attention, il ne s'agit pas du montant remboursé par la sécurité sociale, mais d'une base pour le calculer.
Système informatique de transfert d'informations entre professionnels, sécurité sociale et mutuelle.
Travailleurs Indépendants
C'est le montant qui reste à la charge du patient une fois que la sécurité sociale a remboursé sa part de la Base de remboursement : Sécurité sociale + ticket modérateur = Base de remboursement.
Le tiers payant est un système qui permet aux bénéficiaires de ne pas avancer les dépenses de santé, dans la limite prévue par le contrat. L'assuré n'aura qu'à compléter la part restant à sa charge. Cela évite l'avance de frais trop importants en attendant les remboursements. En général le tiers payant s'applique en Pharmacie, Labo, Radio et chez l'Opticien.
Travailleurs non-salariés
Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d'Allocations Familiales.